회전근개 파열은 어깨 관절을 안정화하는 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근 4개의 힘줄 중 하나 이상이 손상된 상태로, 국내 어깨 통증의 가장 흔한 원인 질환 중 하나입니다. 건강보험심사평가원 2022년 자료에 따르면 국내 회전근개 파열 진단 환자 수는 약 87만 명을 상회하였으며, 50세 이상 연령층이 전체의 68%를 차지합니다. 회전근개 파열의 치료는 파열 크기, 증상의 정도, 환자의 나이와 활동 수준에 따라 보존적 치료에서 수술적 치료까지 단계적으로 결정되며, 적절한 시기에 정확한 판단을 내리는 것이 장기 예후를 좌우합니다.
회전근개 파열 치료의 첫 번째 결정: 수술 대 보존적 치료
외래에서 회전근개 파열로 진단받은 환자들이 가장 먼저 묻는 것은 수술 여부입니다. 대한정형외과학회 2023년 치료 가이드라인은 급성 외상성 파열이 아닌 한 대부분의 회전근개 파열에 대해 최소 3개월의 보존적 치료를 우선 시행하도록 권고하고 있습니다. 실제로 부분 파열(partial thickness tear) 환자의 약 70~80%는 적절한 보존적 치료만으로도 통증이 의미 있게 감소하고 기능이 회복됩니다.
그러나 완전 파열(full thickness tear), 특히 파열 크기가 3cm 이상인 대파열 혹은 근육 위축과 지방 변성이 동반된 경우에는 조기 수술적 복원이 더 나은 예후를 기대할 수 있습니다. 회전근개 파열의 치료 방향은 영상 소견만으로 결정하지 않으며, 통증의 지속 기간, 야간통 유무, 관절 운동 범위 제한 정도, 직업 및 스포츠 활동 수준 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다. 50대 이상 퇴행성 파열과 30~40대 스포츠 손상성 파열은 같은 크기라도 치료 접근이 달라집니다.
국내 3차 병원 데이터를 보면, 회전근개 파열로 수술을 받은 환자 중 약 55%는 보존적 치료 실패 후 수술로 전환된 경우이며, 나머지 45%는 초기부터 수술 적응증에 해당하여 조기 수술이 시행되었습니다. 이 비율은 환자 연령과 병원 규모에 따라 크게 달라지며, 상급종합병원에서는 수술 전환율이 상대적으로 높습니다. 진단 초기 3개월이 치료 방향을 결정하는 가장 중요한 시기입니다.
회전근개 파열 치료의 핵심 목표와 원칙
회전근개 파열의 치료 목표는 통증 조절, 관절 기능 회복, 추가 파열 진행 억제로 요약됩니다. 이 세 가지 목표는 서로 긴밀하게 연결되어 있습니다. 통증이 심한 상태에서 재활운동을 무리하게 진행하면 오히려 파열이 확대될 수 있고, 반대로 통증 조절에만 집중하고 근력 강화를 게을리하면 회전근개의 기능적 회복이 지연됩니다.
치료 원칙의 첫 번째는 단계적 접근입니다. 급성기(발병 후 2~4주)에는 휴식, 냉찜질, 소염진통제로 염증과 통증을 먼저 조절합니다. 아급성기(4~12주)에는 물리치료와 운동치료를 병행하며 관절 가동성과 근력을 점진적으로 회복합니다.
만성기(12주 이후)에는 기능 강화와 재발 방지에 집중합니다. 회전근개 파열의 치료에서 이 단계를 무시하고 초기부터 강도 높은 재활을 시도하는 것은 염증 악화와 파열 진행의 원인이 됩니다.
두 번째 원칙은 개별화입니다. 동일한 크기의 극상근 파열이라도 65세 농부와 35세 배드민턴 선수는 치료 계획이 달라야 합니다. 나이, 직업, 활동 수준, 우성(dominant) 어깨 여부, 반대편 어깨 상태 등을 반드시 고려합니다.
세 번째 원칙은 다학제 협력입니다. 정형외과, 재활의학과, 물리치료사가 긴밀하게 협력하는 팀 접근이 단독 치료보다 훨씬 나은 예후를 보임이 국내외 연구에서 반복적으로 확인되었습니다.
회전근개 파열 1차 약물치료: NSAIDs와 진통제의 올바른 사용
회전근개 파열의 급성기 통증 조절에 가장 먼저 사용되는 것은 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)입니다. 국내에서 가장 널리 처방되는 약물로는 셀레콕시브(Celecoxib), 나프록센(Naproxen), 에토리콕시브(Etoricoxib) 등이 있으며, 이 중 COX-2 선택적 억제제는 위장관 부작용이 상대적으로 적어 고령 환자나 위염 동반 환자에게 선호됩니다. 일반적으로 4~6주 단기 복용이 원칙이며, 이 기간을 초과하는 장기 복용은 신장 기능 저하, 심혈관 위험 증가 등의 부작용을 초래합니다.
NSAIDs만으로 통증 조절이 불충분한 경우 아세트아미노펜(Acetaminophen)을 병용하거나 단독으로 사용합니다. 아세트아미노펜은 항염증 효과는 없지만 진통 효과가 확실하며, 신장과 위장 부작용이 적어 고령 환자에게 안전합니다. 단, 하루 최대 용량 3,000~4,000mg을 반드시 준수해야 하며, 음주와 병행 시 간독성 위험이 급격히 높아집니다.
회전근개 파열 환자에서 음주를 삼가야 하는 이유 중 하나가 바로 이 약물 상호작용입니다.
야간통이 심한 회전근개 파열 환자에게는 단기 경구 스테로이드(프레드니솔론 등)를 처방하기도 합니다. 5~7일간의 단기 저용량 경구 스테로이드는 급성기 통증과 수면 장애에 빠른 효과를 보이지만, 혈당 상승, 감염 위험, 골 소실 등의 부작용이 있어 당뇨병 환자나 골다공증 환자에게는 신중하게 사용해야 합니다. 회전근개 파열의 약물치료는 통증 자체를 없애는 것이 목적이 아니라, 통증을 충분히 조절하여 재활운동을 진행할 수 있는 환경을 만드는 것이 진정한 목적입니다.
트라마돌(Tramadol)과 같은 약한 오피오이드 진통제는 다른 약물에 반응하지 않는 심한 통증에 한정적으로 사용됩니다. 국내 처방 실태 자료에 따르면 회전근개 파열 환자에서 오피오이드 처방률은 약 7~9%로, 미국(약 22%)에 비해 상당히 낮은 편입니다. 오피오이드는 의존성, 변비, 인지 기능 저하 등의 부작용이 있어 최소 기간, 최소 용량 사용이 원칙입니다.
회전근개 파열 2차 및 보조 약물치료
관절강 내 스테로이드 주사(corticosteroid injection)는 회전근개 파열의 보조 치료로 광범위하게 사용됩니다. 삼각근하 점액낭 혹은 관절강 내에 트리암시놀론이나 메틸프레드니솔론을 국소마취제와 혼합하여 주사하면, 주사 후 4~6주 이내에 통증이 유의하게 감소하는 효과를 기대할 수 있습니다. 대한어깨팔꿈치학회 2021년 다기관 연구에서 회전근개 파열 환자 318명을 대상으로 스테로이드 주사 1회 시행 후 6주 시점에 ASES 점수(어깨 기능 평가)가 평균 22점 상승하였습니다.
그러나 스테로이드 주사는 반복 시행 시 힘줄 조직 손상을 악화시킵니다. 동일 부위에 연간 3회 이상 주사하는 것은 힘줄의 콜라겐 구조를 약화시켜 회전근개 파열을 오히려 진행시킬 위험이 있습니다. 따라서 스테로이드 주사는 연간 최대 2~3회, 6~8주 이상의 간격을 두고 시행해야 합니다.
회전근개 파열이 있는 힘줄에 직접 주사하는 것은 힘줄 파열 확대 위험 때문에 금기로 간주됩니다.
히알루론산(Hyaluronic acid) 주사는 스테로이드 주사가 금기인 당뇨 환자나 반복 주사가 필요한 환자에게 대안으로 고려됩니다. 최근에는 자가 혈소판풍부혈장(PRP, Platelet-Rich Plasma) 주사가 주목받고 있으며, 힘줄 재생을 촉진하는 성장인자를 공급하는 원리입니다. 국내에서는 PRP 주사가 비급여로 시행되고 있으며, 회전근개 파열의 부분 파열에서 일정한 통증 경감 효과가 일부 연구에서 보고되어 있습니다.
다만 장기 효과에 대한 대규모 무작위 대조 연구는 아직 충분하지 않아 적응증을 신중하게 선택해야 합니다.
회전근개 파열 비약물치료: 물리치료와 체외충격파
물리치료는 회전근개 파열 보존적 치료의 근간입니다. 초음파 치료, 전기 자극(TENS), 온열 치료, 냉치료를 통한 통증 및 염증 조절이 급성기에서 아급성기로 전환될 때 매우 효과적입니다. 국내 건강보험 기준으로 물리치료는 주 5일, 회당 15~30분 이내로 처방이 가능하며, 대부분의 회전근개 파열 환자에게 외래 기준 주 2~3회 내원 물리치료가 권장됩니다.
체외충격파 치료(ESWT, Extracorporeal Shock Wave Therapy)는 석회화 회전근개염과 만성 회전근개 파열에서 효과가 입증된 비침습적 치료입니다. 고에너지 음향파를 힘줄에 전달하여 혈관 신생을 유도하고 힘줄 재생을 촉진합니다. 국내 다수의 연구에서 주 1회, 3~5회 시행 시 통증이 유의하게 감소하였으며, 석회가 동반된 경우 석회 흡수 효과도 보고되었습니다.
체외충격파의 단점은 치료 중 통증이 발생할 수 있다는 것과 보험 급여 적용이 제한적이라는 점입니다.
도수치료(Manual Therapy)는 물리치료사가 손으로 어깨 관절의 가동성을 회복시키는 치료로, 회전근개 파열로 인한 어깨 관절 가동 범위 제한, 특히 내회전 제한을 개선하는 데 효과적입니다. 국내에서는 비급여로 시행되는 경우가 많으나, 동결견(오십견)이 동반된 회전근개 파열 환자에게 특히 필요합니다. 도수치료는 숙련된 치료사에게 받아야 하며, 무리한 수기 조작은 오히려 파열을 악화시킬 수 있습니다.
회전근개 파열 수술과 시술적 치료
회전근개 파열의 수술적 치료는 관절경 수술이 표준입니다. 과거에는 개방 수술이 주로 시행되었지만, 현재는 관절경을 이용한 최소 침습 봉합술이 국내 대부분의 3차 병원에서 시행되고 있습니다. 관절경 회전근개 봉합술은 작은 절개 창을 통해 카메라와 수술 도구를 삽입하여 파열된 힘줄을 뼈에 재부착하는 시술로, 입원 기간은 1~3일이며 전신마취 또는 신경차단 마취 하에 진행됩니다.
건강보험심사평가원 2022년 자료에 따르면 연간 회전근개 파열 관절경 수술 건수는 약 6만 건으로, 2015년(약 3만 2천 건) 대비 87% 증가하였습니다. 수술 성공률은 소파열(1cm 미만)에서 약 90~95%, 중파열(1~3cm)에서 약 80~88%, 대파열(3cm 이상)에서 약 65~75%로 보고됩니다. 파열 크기가 클수록 재파열 위험이 높으며, 대파열에서의 재파열률은 20~30%에 달합니다.
힘줄 이식(tendon transfer)은 광배근 또는 하승모근을 이용하여 파열된 극상근이나 극하근을 대체하는 고난도 수술로, 국내 몇몇 대형 병원에서 시행되며 근육 위축이 심한 만성 대파열 환자에게 마지막 수술 옵션으로 고려됩니다. 역행성 인공 관절 치환술(Reverse Total Shoulder Arthroplasty)은 회전근개 파열과 심한 골관절염이 동반된 고령 환자에서 시행되며, 수술 후 통증 감소와 기능 회복에 우수한 결과를 보입니다. 이 수술은 60세 이상, 삼각근이 보존된 경우에 최적의 결과를 기대할 수 있습니다.
회전근개 파열 환자의 식단 관리
힘줄 조직의 주성분은 콜라겐이며, 콜라겐 합성에는 비타민 C, 프롤린, 글리신 등의 아미노산, 아연, 구리 등의 영양소가 필수적입니다. 회전근개 파열의 보존적 치료 기간 또는 수술 후 회복기에 이러한 영양소를 적절히 공급하는 것은 힘줄 치유를 촉진하는 데 중요한 역할을 합니다. 비타민 C는 하루 100~200mg을 식품(피망, 키위, 브로콜리)으로 충분히 섭취할 수 있으며, 별도 보충제 복용이 필요한 경우는 흡연자, 노인, 식사 편중이 심한 환자에 한합니다.
단백질은 힘줄 회복에 가장 중요한 영양소입니다. 회전근개 파열 수술 후 재활 기간에는 체중 1kg당 1.2~1.6g의 단백질 섭취가 권장됩니다. 체중 70kg의 환자라면 하루 84~112g의 단백질이 필요합니다.
국내 50대 이상 환자 식단 조사(2021)에서 회전근개 파열 수술 환자의 약 43%가 단백질 섭취 부족 상태였으며, 이는 수술 후 힘줄 재생 지연의 중요한 요인으로 확인되었습니다. 달걀, 닭가슴살, 두부, 생선 등을 매 끼니에 포함하는 것이 바람직합니다.
오메가-3 지방산(EPA, DHA)은 힘줄 주변의 만성 염증을 억제하는 효과가 있습니다. 하루 2~3g의 오메가-3(등푸른생선, 아마씨유, 보충제) 섭취는 회전근개 파열의 염증 완화에 도움이 됩니다. 반대로 트랜스지방, 정제 탄수화물, 과당이 많은 음식은 전신 염증을 증가시키므로 치료 기간에는 제한해야 합니다.
가공식품과 패스트푸드에 포함된 오메가-6 지방산의 과잉 섭취는 오메가-3와의 비율을 왜곡시켜 힘줄 치유를 지연시킵니다.
칼슘과 비타민 D는 뼈와 힘줄의 건강에 모두 관여합니다. 회전근개 파열 환자에서 골다공증이 동반된 경우, 수술 후 봉합 힘줄을 고정하는 앵커(anchor)의 파지력이 약해질 수 있어 칼슘과 비타민 D 보충이 더욱 중요합니다. 국내 50대 이상 여성 회전근개 파열 환자의 약 31%에서 비타민 D 결핍(혈중 25-OH 비타민 D 20ng/mL 미만)이 확인되었습니다.
하루 비타민 D 1,000~2,000 IU 보충을 권장하며, 저지방 유제품, 연어, 정어리 등의 음식으로 보충합니다.
회전근개 파열 운동치료와 생활습관 개선
회전근개 파열의 재활 운동은 단계적으로 진행해야 합니다. 급성기 통증이 어느 정도 가라앉은 후부터 진자 운동(Codman exercise)을 시작합니다. 환자가 탁자에 손을 짚고 상체를 앞으로 숙인 후, 아픈 팔을 늘어뜨려 시계 방향과 반시계 방향으로 천천히 흔드는 운동으로, 어깨 관절의 가동 범위를 초기에 회복하는 데 효과적입니다.
하루 2~3회, 1회에 5분 정도 시행하며 강도 조절이 가능합니다.
통증이 NRS 4점 이하로 감소하면 등척성(isometric) 운동을 추가합니다. 벽에 팔을 대고 힘을 주되 관절을 움직이지 않는 운동으로, 회전근개 파열 힘줄에 과도한 부하 없이 근력을 유지하는 방법입니다. 이 단계 이후에는 탄력 밴드를 이용한 외회전, 내회전 저항 운동을 단계적으로 추가합니다.
극하근과 소원근 강화를 위한 외회전 운동은 회전근개 파열 재활에서 가장 중요한 운동 중 하나로, 하루 15~20회, 3세트를 목표로 합니다.
수술 후 재활은 수술 방법과 파열 크기에 따라 달라집니다. 소파열 봉합 후에는 약 6주간 슬링(팔걸이)을 착용하고, 6~12주째 수동적 관절 운동, 12~24주째 능동적 운동과 근력 강화 운동을 순차적으로 진행합니다. 대파열 봉합 후에는 슬링 착용 기간이 8~12주까지 연장되며, 완전한 스포츠 복귀까지 9~12개월이 소요됩니다.
회전근개 파열 수술 후 재활 기간을 단축하려는 무리한 시도는 재파열의 가장 흔한 원인입니다.
일상생활 습관의 변화도 중요합니다. 컴퓨터 사용 시 팔꿈치를 지지대 위에 올려 어깨 근육의 긴장을 줄이고, 물건을 들 때는 몸에 가깝게 붙여서 들며, 머리 위로 손을 올리는 동작은 가급적 피합니다. 수면 자세에서는 아픈 어깨 쪽으로 눕지 않는 것이 원칙이며, 건측 옆으로 누워 아픈 팔 아래 베개를 받쳐 어깨가 앞으로 처지지 않도록 유지합니다.
회전근개 파열 치료 중 금기사항
회전근개 파열 진단 후 가장 흔히 발생하는 실수는 통증이 가라앉자마자 무거운 물건을 들거나 팔을 머리 위로 올리는 동작을 재개하는 것입니다. 회전근개 파열은 통증이 줄었다고 해서 힘줄이 치유된 것이 아닙니다. 통증은 소염진통제나 스테로이드 주사로 억제되었을 뿐이며, 파열된 힘줄의 구조적 회복에는 훨씬 긴 시간이 필요합니다.
통증 억제 후 무리한 사용이 부분 파열을 완전 파열로 진행시키는 가장 흔한 경로입니다.
수영은 회전근개 파열 환자에게 흔히 권유되는 운동이지만, 자유형과 접영은 어깨 충돌 증후군을 악화시키는 동작을 포함하므로 급성기에는 금기입니다. 팔을 머리 위로 올리는 동작이 반복되는 배구, 야구 투구, 테니스 서브 등도 치료 기간에는 피해야 합니다. 헬스장에서의 어깨 프레스, 풀업, 라트 풀다운(와이드 그립) 등도 회전근개에 충격을 주는 동작이므로 담당의와 상의 없이 재개해서는 안 됩니다.
회전근개 파열이 있는 상태에서 스테로이드를 힘줄에 직접 주사하는 것은 금기입니다. 일부 의원에서 통증 부위에 직접 주사하는 경우가 있으나, 이는 힘줄 내 스테로이드 직접 주사로 힘줄 괴사와 자발 파열을 유발할 수 있습니다. 관절강 주변 또는 삼각근하 점액낭에 주사하는 것이 안전한 방법입니다.
또한 신뢰할 수 없는 시술자에게 도수 교정을 받는 것도 피해야 하며, 불충분한 훈련을 받은 시술자의 무리한 수기 조작은 완전 파열로의 진행을 초래할 수 있습니다.